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三氯乙烯中毒事故案例分析
来源:湖北安全生产信息网 作者: 加入时间:2007-12-27 12:05:02 阅读次数:


 1999年12月21日,深圳某公司员工宁某,因皮肤瘙痒到医院诊治,诊治过程中医院查出宁某患有中毒性肝炎和病毒性肝炎,于是留院治疗,第二天晚上病情突然恶化,经抢救无效死亡。宁某的死亡,与生前工作中大量接触三氯乙烯有关,属于职业伤害。
  
  事故经过:
  
  宁某,男,20岁,于1999年11月初进该公司工作。12月21日,宁某因皮肤瘙痒10余天,全身出现皮疹、尿少等症状,到医院住院治疗,因病情加剧,于22日晚转人民医院急诊,急诊室以“中毒性肝炎、病毒性肝炎”将其收留住院。当天22时30分,宁某突然呼吸心跳停止,经抢救无效死亡。因宁某有“天乃水”接触史,医院建议由卫生防疫站鉴定死因,家属及厂方也要求作尸检。深圳市卫生防疫站按照卫生监督程序,12月23日对公司进行调查,并于2000年1月22日委托中山医科大学法医鉴定中心进行死因鉴定。法医学检查结果:(1)排除因暴力和疾病致死的可能;(2)组织学检查见肝脏组织呈不同程度变性坏死,多处皮肤呈剥脱性皮炎改变。结合宁某生前有三氯乙烯接触史及临床资料,宁某确因三氯乙烯中毒致死。
  
  事故分析:
  
     该公司是一家合作经营企业,生产电脑主机板,有装配作业工人70名,车间南端设有超声波三氯乙烯清洗机2台,无局部机械通风设施,工人上岗时未佩戴防毒口罩、防护眼镜等个人防护用品,三氯乙烯清洗作业场所未形成独立清洗场所,无隔墙,与其他工种混为一体。宁某岗位距离三氯乙烯清洗机15m左右。三氯乙烯清洗剂月使用量约2400kg。工人每天工作8小时,每月约需加班10天,每天约2~3小时。车间空气中三氯乙烯检测结果,共设11个测定点,宁某的工作岗位和清洗岗位三氯乙烯超标5.1倍。根据现场调查情况,深圳市卫生局向该公司发出卫生监督意见书,限期10天整改。
  
  事故教训与防范措施:
  
  在这起事故中,该公司防止职业伤害的工作有明显的缺陷,从而导致员工的死亡,该公司应对此承担责任。从防止职业伤害的角度讲,该公司应努力做好三个方面的工作:一是寻求其他替代品,减少三氯乙烯的危害;二是在三氯乙烯的主要作业场所设置通风设施,加强通风换气,降低有毒有害气体的浓度和对人体的危害;三是对作业人员配备个人防护用品,如防毒口罩、防护眼镜等,定期对作业人员进行身体检查,或者调换工作岗位等。对企业而言,做好这几个方面的工作其实并不难,重要的问题还是安全意识以及责任心,是否把安全工作放在首要的位置。

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